1. Tìm hiểu về khái niệm Hồ sơ bệnh án
Thuật ngữ hồ sơ bệnh án được dùng trong ngành y tế, do đó nó đã được pháp luật định nghĩa rõ ràng kèm theo việc ban hành những quy định quan trọng dành cho nó để nhằm giúp ngành y tế có thể quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn. Cụ thể, theo Luật khám bệnh, chữa bệnh ban hành vào năm 2009, tại Điều số 59, Khoản 1 có đưa ra rõ ràng nội dung hồ sơ bệnh án như sau:
"Hồ sơ bệnh bán là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" (Trích nội dung Luật)
Trong hồ sơ bệnh án có chứa những thông tin và toàn bộ tài liệu có liên quan tới bệnh nhân, đồng thời bao gồm cả thông tin ghi chép lại quá trình khám, chữa bệnh. Có hai hình thức sử dụng hồ sơ bệnh án, một là lập hồ sơ bệnh án bằng giấy, hai là lập hồ sơ bệnh án bằng điện tử. Dù bằng hình thức nào đi chăng nữa, hồ sơ bệnh án cũng cần phải được ghi rõ ràng và đầy đủ tất cả các mục theo quy định của pháp luật nói chung và ngành y tế nói riêng.
Những người trong ngành cần phải nắm rõ những quy định đã được ban hành đối với hồ sơ bệnh án. Những quy định đó là gì? Tiếp tục khám phá nội dung bên dưới đây để có thể củng cố thông tin này, qua đó tiếp cận với hồ sơ bệnh án đúng quy định.
Xem thêm: Hồ sơ bảo hiểm xã hội gồm những gì? Các yếu tố cần thiết cho BHXH
2. Những quy định cụ thể về hồ sơ bệnh án
Việc lập hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất quan trọng vì tại đó có ghi chép đầy đủ mọi thông tin về quá trình khám, chữa bệnh. Các y bác sĩ sẽ dễ dàng theo dõi từng bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án của họ để quá trình điều trị bệnh hiệu quả và đặc biệt không có rủi ro xảy ra. Chính vì thế mà pháp luật đặc biệt sát sao đối với các vấn đề có liên quan đến hồ sơ bệnh án và đã có những quy định rất rõ ràng cho mọi vấn đề xoay quanh hồ sơ này.
Khi người bệnh đến khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế thì đều được cơ sở lập, cấp cho hồ sơ bệnh án để ghi chép lại quá trình thăm khám, điều trị của bệnh nhân. Việc lập và cấp cho hồ sơ bệnh án cần phải được thực hiện tuân thủ theo các quy định rõ ràng của pháp luật. Những quy định đó cụ thể diễn ra như thế nào?
Căn cứ vào điều 59 tại Luật khám bệnh, chữa bệnh, nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
Thứ nhất, một người bệnh sẽ được cơ sở y tế cấp cho chỉ một hồ sơ bệnh án đối với mỗi lần thực hiện việc khám chữa bệnh.
Thứ hai, các thông tin quy định cụ thể về việc lập hồ sơ bệnh án bao gồm:
- Bắt buộc phải lập hồ sơ bệnh án cho những người bệnh nhân đang điều trị tại tất cả cơ sở y tế, áp dụng cho cả đối tượng nội trú và ngoại trú.
- Có hai hình thức lập hồ sơ bệnh án là lập bằng bản điện tử hoặc bằng giấy. Tại cả hai hình thức đều được ghi đầy đủ, rõ ràng vào những mục sẵn có.
- Nội dung ghi bên trong hồ sơ bệnh án chính là những thông tin liên quan tới người bệnh, gồm toàn bộ quá trình thăm khám và quá trình chữa, điều trị bệnh.
Thứ ba, quy định về việc lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
- Hồ sơ sẽ được lưu trữ dựa trên những cấp độ mật theo quy định chung của Luật pháp, nằm trong nội dung về việc bảo vệ bí mật quốc gia.
- Mỗi loại hồ sơ bệnh án phân theo các trường hợp sẽ có thời gian lưu trữ khác nhau. Trong đó, thời gian lưu trữ được tính ít nhất là 10 năm đối với những loại hồ sơ nội trú và ngoại trú. Hồ sơ phân nhóm tai nạn sinh hoạt, lao động có thời gian lưu trữ từ 15 năm trở lên. Hồ sơ của những người bệnh bị tâm thần hoặc người bệnh tử vong thì sẽ lưu trữ từ 20 năm.
- Đối với trường hợp hồ sơ được lưu trữ thông qua hình thức điện tử, các cơ sở y tế cần tạo ra bản sao để làm bản dự phòng. Đồng thời cũng được áp dụng lưu trữ theo thời gian như Topcvai đã nêu trên.
Xem thêm: Giám định y khoa là gì và quy trình giám định diễn ra như thế nào?
3. Hồ sơ bệnh án được phép cung cấp cho ai, trong những trường hợp nào?
Pháp luật có đưa rõ quy định về việc quyết định cho phép hồ sơ bệnh án được khai thác theo những trường hợp dưới đây:
- Sinh viên ngành y tế đang tiến hành thực tập tại các cơ sở y tế, các nghiên cứu viên và người đang làm việc trong những cơ sở y tế được phép mượn tại chỗ các bản hồ sơ bệnh án phục vụ cho các mục đích như đọc, sao chép lại làm căn cứ, tư liệu để nghiên cứu hay thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn trong ngành.
- Những cá nhân, tổ chức quản lý mảng y tế thuộc cơ quan nhà nước; các cơ quan quản lý nhà nước về pháp luật (tòa án, viện kiểm sát, thanh tra ngành y tế, các tổ chức hành nghề giám định pháp y, luật sư,…) sẽ được phép mượn tại chỗ hồ sơ bệnh án của người bệnh để đọc/sao chép lại thông tin nhằm mục đích phục vụ cho công tác nghiệp vụ.
- Bản thân chính người bệnh và những người đại diện cho bệnh nhân sẽ được nhận về một bản tóm tắt nội dung trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Điều này đã được quy định rõ ràng ở Điều 11, Khoản 1 trong Luật khám bệnh, chữa bệnh.
Những đối tượng trên khi đã sử dụng thông tin trong hồ sơ thì có trách nhiệm giữ bí mật và chỉ dùng hồ sơ bệnh án đó đúng với mục đích đầu tiên đã nêu với cơ sở y tế. Ngoài ra, cơ quan y tế cũng cần phải lấy ý kiến đồng ý từ bệnh nhân mới cấp cho các cá nhân, tổ chức khác trong nhóm các đối tượng trên hồ sơ bệnh án của họ.
Đối với những sinh viên còn đang thực tập muốn có thêm kiến thức tích lũy để nhanh thạo nghề, khi tìm hiểu về hồ sơ bệnh án, bạn hãy tải mẫu hồ sơ bệnh án phổ biến dưới đây về để xem, khi đi thực tập, nghiên cứu trực tiếp tại cơ sở y tế cũng không còn phải bỡ ngỡ nhiều với loại tư liệu này.
Như vậy, những thông tin trên đây đã cung cấp đến bạn nội dung rõ ràng để hiểu hồ sơ bệnh án là gì. Với những điều trên, rất quan trọng khi bạn nắm giữ vai trò đứng đầu các cơ sở y tế, cần phải hiểu và tuyệt đối tuân thủ quy định pháp luật về việc lưu trữ đúng thời gian, cung cấp thông tin hồ sơ bệnh án đúng đối tượng được cho phép.
Tham gia bình luận ngay!